CÁNCER Y EMBARAZO
El cáncer ha dejado de ser una enfermedad devastadora en muchos casos y se ha convertido en una enfermedad crónica gracias a los adelantos realizados. La investigación sobre su etiología y los avances tecnológicos aplicados en su terapéutica han avanzado notablemente en los últimos años (1). Por esta razón, cada vez es más frecuente encontrar a mujeres que han tenido cáncer y aún no han resuelto satisfactoriamente sus deseos de fertilidad. El diagnóstico temprano de algunos cánceres como el de mama o el de cérvix y el progreso en los tratamientos oncológicos han conseguido tasas de curación muy favorables.
En estas mujeres, la fertilidad puede verse comprometida por los tratamientos, ya sea que disminuya el número de folículos necesarios, afecte al balance hormonal, interfiera con el funcionamiento de los ovarios, las trompas de Falopio, el útero o el cérvix. Los efectos de la quimioterapia dependerán del fármaco utilizado y la dosis, así como los efectos de la radioterapia.
Otros factores que aumentarán el riesgo de infertilidad son la propia enfermedad, la edad y el estado de fertilidad previo al tratamiento de la paciente. El descenso en la reserva ovárica puede disminuir las posibilidades de concepción y adelantar la menopausia. Por lo tanto, incluso en las mujeres fértiles, tras el tratamiento, la fertilidad puede verse acortada por una menopausia prematura.
Todo ello lleva a que la mujer, que sobrevive cada vez más a esta enfermedad, desee completar su deseo de gestación que se va a ver reducido muchas veces por los tratamientos recibidos.
Dada la incidencia relativamente alta de cáncer en mujeres en edad reproductiva y las mejoras en la supervivencia a 5 años, a un número elevado de mujeres se les propone la Preservación de la Fertilidad (PF) y el embarazo después del tratamiento del cáncer.
La PF es la aplicación de estrategias médicas y de laboratorio para preservar la descendencia genética de los padres en adultos o niños en riesgo de esterilidad. El cáncer es la principal indicación de preservación de la fertilidad en pacientes en edad reproductiva.
Por otra parte, también puede suceder, lo que se observa con relativa más frecuencia con respecto a hace unas décadas, aquellas mujeres que se embarazan y en el transcurso de este son diagnosticadas de cáncer.
Se sabe que el embarazo no altera necesariamente la biología ni el comportamiento del cáncer. Sin embargo, las complicaciones secundarias al tratamiento oncológico pueden afectar la evolución del embarazo. Esto plantea interrogantes en lo referente al tratamiento de la paciente en su condición fisiológica especial y a la seguridad del feto. (2)
Tener hijos es parte importante de la vida de muchas personas, y el personal sanitario (ginecólogos, psicólogos, oncólogos, cirujanos) deberían informar adecuadamente al paciente sobre los riesgos que su proceso conlleva sobre la fertilidad y conocer y ofrecer las diferentes opciones de preservarla.
Cualquier tratamiento que se le proponga a la paciente enferma de cáncer antes o durante el embarazo deberá obligatoriamente estar acompañado de un Consentimiento Informado, en el que se explique con todo detalle los beneficios y riesgos del tratamiento.
Algunos oncólogos y profesionales de la reproducción piensan que el entusiasmo por la PF podría ser visto como un dar falsas esperanzas y como una utilización injusta de los recursos, con el único objetivo de potenciar a corto plazo el bienestar emocional de una paciente seriamente enferma.
El profesional sanitario debe aplicar el principio de autonomía de los pacientes en relación con la gestión de expectativas realistas y evitando dar falsas esperanzas a las pacientes con cáncer sobre los análisis y resultados. Es uno de los principios más importantes de la ética biomédica, la cual da importancia a la libertad y la voluntad de las personas como valores principales que permiten el autogobierno, la autogestión y la auto creación. Este principio requiere que se respete y valore las decisiones del otro, dejando de lado las consecuencias que el profesional pueda prever. Cada paciente de cáncer debe tomar las decisiones en función de su perspectiva, que está configurada por sus valores y creencias, por lo que es imposible e inapropiado especificar sus beneficios y daños.
El médico tiene obligaciones basadas en la beneficencia centradas en reducir el riesgo de mortalidad y morbilidad a causa del cáncer y mantener los daños del tratamiento contra este bajo mínimos.
En el supuesto de que el tratamiento contra el cáncer en una paciente en edad reproductiva proteja su salud y no suponga un riesgo para la futura fertilidad o feto, hablamos de una situación de obligaciones congruentes y el médico puede y debe informar y recomendar sobre los tratamientos.
Esto mismo es aplicable durante el embarazo y en el supuesto de que el resultado del tratamiento del cáncer no se vea afectado por un retraso de algunas semanas en su inicio. En estos casos, el profesional tiene el deber de ser directivo y explicar con detalle todas las implicaciones de las diversas opciones, así como ofrecer la información que la paciente pida y necesite.
En el caso de que el tratamiento del cáncer implique la aparición de un riesgo de infertilidad, se produce una incongruencia en las obligaciones basadas en la beneficencia hacia la mujer. En este supuesto el médico debe informar sobre las alternativas y el riesgo de infertilidad. Se justifica la directividad del profesional si la vida de la paciente está en riesgo, ya que la muerte prematura se considera un daño mayor que la infertilidad. También se puede ser directivo cuando la evidencia científica más actual apoya posponer y permitir un embarazo.
Cuando el profesional se encuentra con una incongruencia de obligaciones entre la mujer y el feto, su consejo no debe ser directivo, porque la autonomía de la mujer le permite decidir si el feto pre viable es un paciente o no, y porque es libre de juzgar si se deben asumir los riesgos del tratamiento (3).
En estos casos, el médico puede ofrecer 3 opciones, sin hacer recomendaciones:
- Tratamiento y continuación del embarazo: se monitoriza el feto y se puede reconsiderar una interrupción del embarazo antes de las 22 semanas.
- Tratamiento con interrupción del embarazo.
- Retrasar tratamiento hasta maduración pulmonar del feto.
Si el cáncer se diagnostica al final del segundo trimestre hay que valorar si se puede esperar a que el feto sea viable o es necesario intervenir inmediatamente, pero hay que respetar la preferencia de la mujer. En el primer supuesto es relevante el concepto de doble efecto que dice que en buenos actos (curarse del cáncer) que tienen un efecto bueno (mejora salud de la mujer) y uno malo (muerte del feto), se permite el efecto malo siempre que no sea el medio por el que se consigue el bueno (3).
Cuando existe incertidumbre sobre la respuesta ante el tratamiento, no está clara la línea entre la congruencia e incongruencia de las obligaciones con el paciente fetal y la mujer. En estos casos es necesario el consentimiento informado, en el que el médico no debe ser directivo y presentar todas las opciones posibles y sus consecuencias y cambios en función de lo que observe (4).
Una de las directrices avanzadas es el testamento vital. En el caso de pacientes con cánceres ginecológicos que pueden suponer un peligro para su vida, el médico debe considerar estas directivas como herramientas clínicas y animar a los pacientes a pensar cuidadosamente en ellas.
Esperamos que esta nueva entrada en nuestro blog os haya ayudado a resolver vuestras dudas sobre Cáncer y Embarazo de mano de la psicóloga reproductiva de IFER Mallorca, cualquier duda, tenéis a nuestro equipo de especialistas en fertilidad solicitando una primera visita médica gratuita
Un abrazo de parte de todo el equipo
Instituto de Fertilidad Mallorca
